Assurance maladie

Ce n’est pas toujours évident de se retrouver lorsqu’il s’agit du système de santé. Dans cet article, vous trouverez tout ce qu’il y a à savoir concernant l’assurance maladie : ce qui la compose, les bénéficiaires ou encore les remboursements… Guide entreprise vous éclaire !

Focus sur l’Assurance maladie

Le système de santé français est pris en charge par l’Assurance maladie. Comment fonctionne-t-elle réellement ?

Définition

L’Assurance maladie désigne l’ensemble des dispositifs qui permettent d’assurer une personne suite à une maladie, aux accidents du travail, à l’invalidité, à la maternité ou un décès. Elle est composée de :

• L’Assurance maladie obligatoire (AMO), une branche de la Sécurité sociale qui couvre tout ou une partie des risques liés à la maladie, aux accidents de la vie privée et professionnelle, la maternité, les maladies professionnelles et les invalidités. Sont compris dans cette branche, le régime général et les régimes spéciaux. La RAM gère l’AMO des professionnels indépendants.
• L’Assurance maladie complémentaire (AMC) est proposée par des organismes privés, à titre individuel ou collectif en complément des prestations de l’AMO.

Différence entre Assurance maladie et Sécurité sociale

On a tendance à confondre la Sécurité sociale et l’Assurance maladie. Branche maladie de la Sécu, cette dernière garantit la protection de la santé à tous les assurés dans leur vie personnelle et professionnelle. Les assurés sont répartis en régimes suivant leurs activités professionnelles. Ainsi, elle compte trois régimes :

• Premièrement, il y a le régime général qui prend en charge les travailleurs salariés et les travailleurs indépendants, mais pas que. Il s’occupe aussi de leurs ayants-droits, des allocataires de l’AAH (allocation aux adultes handicapés) et des bénéficiaires de la CMU (couverture maladie universelle). La protection sociale du travailleur salarié est financée par l’Urssaf.
• Ensuite, le régime agricole qui concerne les salariés et les exploitants agricoles.
• Et enfin, les régimes spéciaux comme celui des marins, des mines, de la SNCF, de la RAPT, la Sécurité sociale étudiante…

Caisse primaire : à quoi sert-elle ?

La caisse primaire d’Assurance maladie (CPAM) est l’organisme qui représente l’Assurance maladie auprès des assurés sociaux. De ce fait, elle exerce une mission de service public dans les régions de France comme la CPAM de Paris. Pour cela, elle a pour fonctions :

• La gestion des droits à l’assurance maladie
• Le versement des prestations dues aux assurés : avance des frais médicaux et remboursement des soins)
• La mise en œuvre des campagnes de prévention

Pour trouver votre caisse d’assurance, vous pouvez vous rendre sur le site Ameli assurance en ligne en indiquant le code postal de votre lieu de résidence.

Comment fonctionne une Assurance maladie ?

Après avoir fait un point sur l’Assurance maladie de la Sécurité sociale, il reste à voir son fonctionnement.

L’organisation de l’Assurance maladie

Pour veiller à la qualité de service de ses prestations, l’Assurance maladie s’organise suivant un réseau de proximité. On a donc à sa tête, la Caisse nationale d’Assurance maladie (CNAM). Elle dirige et coordonne les agences de son réseau au niveau régional et départemental. Sous la CNAM, on retrouve :

• Les caisses primaires (CPAM) : elles couvrent les missions essentielles auprès des ayants-droits.
• Les caisses régionales : elles délivrent des missions autour des risques professionnels et de la mise à disposition d’un service social, c’est-à-dire, l’accompagnement des assurés suite à une maladie ou un accident.
• Les directions du service médical (DRSM) : elles assurent avec chaque CPAM un rôle de gestion du risque.
• Les caisses générales de Sécurité sociale (CGSS) et la Caisse de Sécurité sociale (CSS) qui gèrent l’ensemble des missions de la Sécu dans les départements d’outre-mer.
• Les Unions de gestion des établissements de caisse d’assurance maladie (Ugecam) : elles gèrent l’ensemble des établissements sanitaires et médico-sociaux de l’Assurance maladie dans leurs missions.

Comment bénéficier de l’Assurance maladie ?

L’Assurance maladie est un système ouvert au grand public. Par conséquent, toute personne résident en France est affiliée à ce régime au titre de la protection universelle de la maladie (PUMa). Ainsi, les personnes exerçant ou non des activités professionnelles et résidant en France de manière régulière et stable peuvent bénéficier de l’Assurance maladie. Toutefois, les droits au régime général sont soumis à des conditions et évoluent selon les changements de vie de l’assuré.

Qu’en est-il du mode de remboursement ?

Le remboursement des dépenses de santé se fait selon un tarif de convention déterminé par la Sécu. De ce fait, elle ne rembourse qu’une partie des dépenses et le reste, c’est-à-dire le ticket modérateur, est pris en charge par la mutuelle santé. Toutefois, l’exonération du ticket modérateur peut être accordée à certains bénéficiaires et sur certaines prestations dont le bilan de santé.

Par ailleurs, il y a une condition pour obtenir la prise en charge partielle ou totale des soins et équipements médicaux lors d’une consultation chez un professionnel de santé. Il faut présenter votre carte bleue. Elle renferme toutes informations sur le profil de l’assuré. Cela est aussi valable pour un retrait de médicaments sur présentation d’ordonnance à la pharmacie ou une hospitalisation.

Ameli assurance maladie en ligne : faire valoir ses droits en ligne

Pour faciliter l’accès aux informations et aux services sur l’Assurance maladie, Ameli assurance maladie en ligne a été mise à disposition du grand public.

S’inscrire sur le site d’assurance dédié

Nombreux sont les avantages à s’inscrire sur le site Ameli.fr. Avec un compte Ameli, on peut :

• Consulter les remboursements en temps réel et enregistrer les relevés mensuels sur les 27 derniers mois.
• Télécharger l’attestation de droits et d’indemnités journalières
• Consulter l’avancement d’un dossier accident du travail ou l’historique des arrêts
• Connaître la date estimée de traitement d’une démarche dans une CPAM
• Connaître les informations sur les affectations de longue durée.

Qu’est-ce qu’une attestation de droit ?

Une attestation de droit est un document justificatif qui garantit à un tiers votre affiliation. Elle est utile :

• Lors d’une hospitalisation
• Lors d’une souscription à une mutuelle santé ou une complémentaire santé
• Si vous êtes bénéficiaire d’une CSS
• En cas de perte de votre carte vitale et durant son attente.

Elle contient votre nom et prénom, les noms de vos ayants-droits, votre numéro de sécurité sociale ou immatriculation et votre organisme de référence.

Les démarches à suivre pour obtenir sa carte vitale

La carte vitale est une carte contenant les informations administratives utiles à la prise en charge de vos soins. Avec la carte vitale, vous n’avez plus besoin d’envoyer une feuille de soins ou une feuille de maladie pour bénéficier d’un remboursement. De plus, les démarches et le délai de traitement sont réduits. Normalement, votre carte vitale vous est envoyée par votre caisse d’assurance maladie dès l’âge de 16 ans. Toutefois, vous pouvez obtenir votre carte vitale :

• En ligne sur le site de l’assurance en ligne Ameli.fr si vous êtes un salarié privé ou un fonctionnaire non titulaire, dans la rubrique « Mes démarches ». Votre carte vitale vous sera livrée par courrier dans un délai de deux semaines.
• Sur le site de votre mutuelle sociale agricole www.msa.fr après avoir créé votre espace personnel.
• En contactant votre Caisse du régime social des indépendants en allant sur son site internet.